Introduction

Le curetage biopsique est un examen qui consiste à dilater l’orifice du col utérin dans le but de prélever un petit échantillon ou des fragments endométriaux. L’examen est pratiqué sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale. Le prélèvement est réalisé au moyen d’une curette mousse, parfois à l’aide d’une curette fenêtrée : un instrument étroit en forme de cuillère à fixer à l’extrémité d’un long manche. Les fragments de tissus recueillis sont destinés à être étudiés en anatomopathologie pour établir un diagnostic histologique [1].

L’exploration visuelle de la cavité utérine a toujours été ressentie comme une nécessité par les gynécologues. Ainsi, l’endoscopie utérine est en perpétuelle évolution depuis un siècle. L’hystéroscopie diagnostique est un examen qui permet d’évaluer le défilé cervico-isthmique, de visualiser l’intérieur de la cavité utérine, l’endomètre et les ostiums tubaires. Il s’agit d’un examen rapide, peu invasif, reproductible et très fiable [2-3-4-5]. Il peut être réalisé en ambulatoire.

L’hystéroscopie diagnostique fait partie du gold standard des démarches diagnostiques des pathologies endométriales, permettant une exploration macroscopique et une description précise d’éventuelles lésions ainsi que de leurs localisations [2-3-4-5].

L’hystéroscope diagnostique est généralement composé de :

• Un tube optique à 0°, 2,9 mm de diamètre, longueur 30,2 cm, autoclavable, avec un câble lumineux raccordé à l’optique et à la source de lumière.

• Une caméra haute définition reliée à l’optique et branchée sur le moniteur.

• Une chemise interne d’irrigation pour le diagnostic, ø 4 mm avec un canal opérateur de 5,4 FR.

• Une chemise externe d’évacuation du liquide de distension.

• Une pince semi-rigide de préhension avec 2 mors mobiles, 5fr-340mm.

• Des ciseaux semi-rigides avec 2 mors mobiles, 5fr/340 mm.

• Une pince semi-rigide de biopsie « à l’emporte-pièce », avec 2 mors mobiles, 5fr/340 mm.

• Le liquide de distension utilisé est un sérum physiologique à température ambiante [3-4].

Les raisons les plus fréquentes de réaliser une hystéroscopie diagnostique sont :

• Comprendre l’origine des saignements.

• Identifier les causes des douleurs.

• Détecter les causes de certaines infertilités.

• Localiser un stérilet mal positionné ou impossible à enlever.

• Établir un premier diagnostic de fibrome.

• Dépister une pathologie gynécologique endo-utérine.

On peut ainsi procéder, devant certaines situations, à un geste thérapeutique salvateur :

• Libération d’adhérences par le liquide instillé.

• Ablation d’un stérilet dont les fils n’étaient plus accessibles.

• Parfois, « débouchage » des trompes par le liquide d’instillation avec une certaine pression.

1. Patientes et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique descriptive comparative portant sur une série de 100 patientes, avec une moyenne d’âge de 53,54 ±10,471 ans. Ce travail a été réalisé au sein du service de gynécologie-obstétrique de l’EHU d’Oran. Nous avons constitué deux groupes comprenant chacun 50 patientes : l’un ayant bénéficié d’un curetage biopsique (groupe CB) et l’autre d’une hystéroscopie diagnostique (groupe HSC Dg) avec biopsie. Cette étude a été menée dans le respect des principes éthiques. Les patientes sont restées anonymes, sans ségrégation, car le choix de la technique (CB/Hyst) était conditionné par la disponibilité du matériel nécessaire à la réalisation de l’hystéroscopie diagnostique avec biopsie (hystéroscope de 14 charrières, avec un optique de 2,9 mm de diamètre et un angle d’obliquité de 30 degrés, et un canal opérateur de 5 charrières).

Nous avons mené cette étude du 2 janvier au 10 avril 2023 pour les patientes du groupe CB, et du 11 avril au 20 juillet 2023 pour le groupe HSC Dg.

Pour chaque patiente, nous avons recueilli le motif de consultation, les résultats de la dilatation, le diagnostic histologique, les complications, ainsi que les gestes complémentaires, pour lesquels nous avons calculé les fréquences relatives pour la partie descriptive. Nous avons utilisé le logiciel EPIDATA pour la saisie des données, représentées graphiquement avec Microsoft Office Excel 2007. Pour la partie comparative, nous avons utilisé le test du KHI2 avec un seuil de signification de p≤ 0.05.

2. Résultats

2.1. Description des cas du groupe CB

• Motif de consultation : Comme le montre l’histogramme de la figure 1, le motif de consultation le plus fréquent est les métrorragies (MTR), avec une prédominance des MTR post-ménopausiques (48 %), suivie des MTR péri-ménopausiques (40 %). Les douleurs pelviennes représentent 10 %. La découverte fortuite concerne une patiente qui a bénéficié d’une échographie pelvienne pour un autre motif, révélant une anomalie endocavitaire utérine nécessitant une biopsie endométriale.

Figure 1 : Fréquences relatives des motifs de consultation des patientes du brin CB

• Dilation : comme le montre le graphique de la Figure 2, la dilatation cervicale jusqu’à la bougie de Hégar numéro 8 représente 30 % des cas.

Figure 2 : Fréquences relatives des dilatations cervicales pour le brin CB

• Diagnostic histologique : comme le montrent les barres du graphique de la Figure 3, les hyperplasies sans atypie sont prédominantes (38 %), les prélèvements à refaire représentent 18 %, les hyperplasies atypiques et l’endomètre atrophique sont diagnostiqués dans 8 % des cas chacun, et les adénocarcinomes endométrioïdes dans 2 % des cas.

Figure 3 : Fréquences relatives des diagnostics pour les patientes du brin CB

• Complications : comme le montre le graphique de la figure 4, les complications représentent 20 % des cas, dont 12 % sont des saignements pendant la journée et 8 % des perforations utérines.

Figure 4 : Fréquences relatives des complications pour les patientes du brin CB.

• Complément diagnostique : comme le montre le secteur de la figure 5, le complément diagnostique représente (18 %) des cas, dont (10 %) d’hystérectomie totale par voie haute.

Figure 5 : Fréquences relatives des complications pour les patientes du brin CB.

2.2. Description du groupe HSC Dg `

• Motif de consultation : Comme le montrent les barres du graphique de la figure 6, le motif de consultation le plus fréquent est les MTR post-ménopausiques et péri-ménopausiques, représentant 42 % des cas. Les masses intracavitaires représentent 24 %, et l’épaississement endométrite 18 %.

Figure 6 : Fréquences relatives des motifs de consultation pour les patientes du brin HSC Dg

• Dilation : pour les patientes du groupe HSC Dg, un seul cas de dilation est observé (2 %).

• Diagnostic : comme le montrent les barres du graphique de la Figure 7, les hyperplasies sans atypie représentent 28 % des cas, les polypes endométriaux 12 %, les hyperplasies avec atypies 6 %, de même pour les sarcomes stromaux de bas grade, les adénocarcinomes endométrioïdes 4 %, et les cas à refaire 4 %.

Figure 7 : Fréquences relatives des diagnostics pour les patientes du brin HSC Dg

• Complications : comme le montre le graphique de la figure 8, les complications représentent 8 % des cas, dont 4 % de douleurs pelviennes et 4 % de saignements pendant une journée.

Figure 8 : Fréquences relatives des complications chez les patientes du brin HSC Dg

• Complément diagnostique : Dans 4 % des cas, nous avons refait la HSC Dg.

2.3. Type de relation

• Dilatation : Pour la dilatation, il existe une relation significative entre le groupe CB et le groupe HSC Dg avec un p <<< 0.05.

• Diagnostic : Pour le diagnostic, le p = 0.005 donc la relation est significative.

• Complications : le tableau 1 donne les valeurs des tests qui indiquent le type de relation entre les deux groupes de l’étude pour les complications. p <<< 0.05. En conséquence, la différence est très significative.

Tableau 1 : Tests du Khi-deux

	Valeur	Ddl	Signification asymptomatique (bilatérale)
Khi-deux de Pearson	100,000a	5	,000
Rapport de vraisemblance	138,629	5	,000
Nombre d'observations valides	100

Discussion

L’hystéroscope est actuellement l’outil diagnostique de référence dans l’exploration des pathologies endocavitaires ainsi que dans le traitement de ces dernières [2-3-6]. Au sein du service de Gynécologie-Obstétrique de l’établissement hospitalo-universitaire (EHU) d’Oran, elle a été introduite en 2023 et a directement trouvé sa place au sein de notre arsenal d’explorations diagnostiques permettant ainsi de se passer d’anciennes techniques comme le curetage biopsique (CB) qui était l’usage. Nous avons profité de cet élan pour étendre son usage dans la prise en charge thérapeutique en introduisant l’hystéroscopie opératoire. La moyenne d’âge des patientes dans la littérature se situe entre 40 et 47 ans [2-7]. Notre série retrouve une moyenne d’âge des patientes de 53,54 ± 10,471 ans. Pour le groupe CB, la moyenne d’âge est de 57,2 et pour le groupe HSC Dg la moyenne d’âge est de 49,8. Cette différence de moyenne d’âge entre les deux techniques peut s’expliquer par le fait que le curetage biopsique soit un examen avec un taux de morbidité conséquent et qui est réalisé surtout chez les patientes en péri ou en post-ménopause dans le but d’avoir des fragments d’endomètre pour réaliser une étude anatomopathologique; tandis que l’hystéroscopie diagnostique avec biopsie est un examen beaucoup moins invasif, et également par l’apparition de nouvelles indications pour l’exploration endocavitaires utérine notamment dans le cadre de l’infertilité et la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation (PMA) qui élargit l’utilisation de HSC Dg chez les femmes, quels que soient l’âge et le statut hormonal [5].

Dans la littérature, les manifestations cliniques chez les patientes qui ont bénéficié de cet examen sont dominées par les saignements utérins anormaux avec un chiffre qui varie entre 45 et 86,5 % [6]. Des études montrent que les ménométrorragies représentent le premier signe d’appel entre 52 et 89,7 % [6-8]. Dans notre série, le motif de consultation le plus fréquent pour le groupe CB est les métrorragies (MTR) qui représentent 88 %, avec une prédominance des MTR post-ménopausiques (48 %) suivie des MTR péri-ménopausiques (40 %). Les douleurs pelviennes représentent 10 %. Et enfin, la découverte fortuite : il s’agit d’une patiente qui a bénéficié d’une échographie pelvienne pour un autre motif et qui a objectivé une image pathologique endocavitaire nécessitant un complément diagnostic. Pour le groupe HSC Dg, le motif de consultation le plus fréquent est les MTR post-ménopausiques et péri-ménopausiques avec 42 % des cas [9]. Les masses intracavitaires représentent 24 %, l’épaississement endométrial 18 %. Polype accouché par le col (6 %), ablation de Stérilet (4 %), épaississement sous Tamoxifène (4 %) et adénomyose (2 %). Les métrorragies péri- et post-ménopausiques restent les motifs de consultation les plus fréquents en ce qui concerne les deux techniques. Pour les premières hystéroscopies diagnostiques réalisées au cours de notre étude, on avait le même profil de patientes que pour le curetage biopsique. Cependant, au fur et à mesure de la progression de notre travail, les indications d’exploration endoscopique de la cavité utérine se sont élargies [5-10] avec une diminution significative de l’âge moyen des patientes avec une forte diversification des motifs de réalisation d’une HSC Dg [11], car ces situations n’étaient pas possibles pour le CB (ex. : ablation de stérilet) [10].

La dilatation cervicale est une manœuvre qui consiste à dilater l’orifice du col de l’utérus pour accéder à la cavité utérine lorsque ce dernier ne le permet pas (col fermé) pour réaliser un geste thérapeutique (aspiration endo-utérine) ou un geste diagnostique. On peut procéder de plusieurs façons : soit une dilatation médicamenteuse par utilisation de prostaglandine (Misoprostol) dans le but de ramollir et dilater le col utérin pour permettre le passage de l’hystéroscope [3], soit une dilatation instrumentale avec l’utilisation de laminaires ou des bougies métalliques qui sont dédiées à cet effet [12]. À notre niveau, nous disposons des bougies de Hégar numérotées de 1 à 16.

Dans notre étude, nous avons procédé à une dilatation cervicale chez 30 % des patientes faute de passage de la curette pour le groupe CB. Par contre, pour le groupe HSC Dg, ce geste a été réalisé chez 1 patiente (2 %) chez laquelle l’accès à la cavité utérine était impossible due à une sténose vaginale infranchissable secondaire à un processus tumoral endométrial atteignant le tiers supérieur du vagin associé à une hypoplasie vaginale. C’est ce qui est en accord avec l’étude de A. Agostini et Co [3]. Pour le groupe CB, nous avons respecté la technique décrite dans la littérature [1] et pour le groupe HSC Dg, nous avons respecté la technique recommandée pour une hystéroscopie diagnostique et une vaginoscopie avec un hystéroscope rigide de diamètre inférieur ou égal à 3,5 mm avec une distension au sérum physiologique à température ambiante sans dilatation cervicale préalable, sans préparation médicamenteuse, sans antibioprophylaxie ni Misoprostol [3-4-13-14]. L’absence de dilatation cervicale pour le groupe HSC Dg par rapport à 30 % de dilatation cervicale pour le groupe CB offre une belle perspective au sein de notre service pour réaliser une exploration hystéroscopique de la cavité utérine en ambulatoire sans anesthésie au bureau de consultation « OFFICE HYSTEROSCOPY » [3-4-15-16]. Une situation qui était difficilement envisageable avec le curetage biopsique.

Les diagnostics anatomopathologiques retrouvés pour le groupe CB sont : les hyperplasies endométriales sans atypie sont prédominantes (38 %), les prélèvements à refaire représentent 18 %, les hyperplasies endométriales avec atypie et l’endomètre atrophique sont diagnostiqués dans 8 % des cas chacun, polype endométrial (6 %), hyperplasie glandulokystique (6 %), endométrite chronique (6 %), endomètre sain (4 %), endométrite atrophique avec fibrome utérin (2 %), atrophie avec polype (2 %) et les adénocarcinomes endométrioïdes dans 2 % des cas.

Concernant le groupe HSC Dg, les diagnostics retrouvés sont : les hyperplasies endométriales sans atypie représentent 28 % des cas, les polypes endométriaux (12 %), les fibromes utérins (10 %), endomètre sain (8 %), les hyperplasies endométriales avec atypies, endométrite chronique, hyperplasie simple sans atypie avec fibrome utérin ainsi que pour les sarcomes stromaux de bas grade le taux est de 6 %, les atrophies endométriales, les cas à refaire et les adénocarcinomes endométrioïdes représentent 4 %, et les dystrophies glandulokystiques, polype avec fibrome utérin représentent 2 %. Les diagnostics les plus fréquents pour les deux groupes sont les hyperplasies endométriales sans atypie. Cependant, nous notons que pour le groupe CB, les prélèvements à refaire représentent 18 %, occupant la deuxième position en termes de fréquence après les hyperplasies endométriales sans atypie, contrairement au groupe HSC Dg, où cette situation est retrouvée dans 4 % des cas. Pour le groupe CB, on retrouve un seul cas d’adénocarcinome endométrioïde de l’endomètre (2 %) tandis que pour le groupe HSC Dg, on retrouve 5 cas de cancer utérin soit 10 % (2 adénocarcinomes endométrioïdes et 3 sarcomes utérins). Ces deux situations peuvent s’expliquer par l’avantage que l’hystéroscopie offre par rapport au CB où l’exploration visuelle de l’ensemble de la cavité utérine à travers l’optique de l’hystéroscope permet de localiser une anomalie, de la décrire, de préciser sa localisation dans la cavité et de faire un prélèvement précis au niveau de cette dernière [9] (informations transmises à l’anatomopathologiste) [5], diminuant ainsi les chances de refaire un autre prélèvement et au même moment augmentant la précision de nos prélèvements pour avoir un diagnostic histologique précis. Tout cela était impossible lors d’un CB [3-4-5]. Les complications pour le groupe CB représentent 20 % des cas, dont 12 % sont des saignements durant J0 et 8 % de perforations utérines [17]. Pour le groupe HSC Dg, les complications représentent 8 % des cas, dont 4 % douleurs pelviennes et 4 % de saignement durant J0 [16]. Ces données reflètent globalement les données de la littérature en ce qui concerne le fait que l’hystéroscopie diagnostique est un geste plus sûr que le curetage biopsique [4-5-15], mais pas dénué de complications. Cependant, nos taux de complications restent supérieurs à ceux retrouvés dans la littérature [4–15], mais ces taux ont tendance à diminuer, car nous avons réalisé cette étude dès le début de notre expérience d’hystéroscopie diagnostique et qu’actuellement nous avons dépassé la courbe d’apprentissage en améliorant par la même occasion notre expérience ainsi que la précision de notre procédure [16]. Le complément diagnostique pour le groupe CB représente 18 %, dont 10 % d’hystérectomie totale, par voie haute selon le désir des patientes. Dans le groupe HSC Dg cette situation représente 4 % des cas où la réalisation d’une seconde HSC Dg était nécessaire. Nos données rejoignent les données de la littérature en ce qui concerne l’efficacité diagnostique de l’HSC Dg par rapport au curetage biopsique [4–15]. Mais également en ce qui concerne l’échec de chaque procédure avec des taux qui sont relativement comparables avec ceux retrouvés dans la littérature [4–15]. Dans notre cas, le taux d’échec de l’hystéroscopie diagnostique peut être largement amélioré en nous perfectionnant dans cette technique. L’étude croisée des données recueillies qui sont : la dilatation cervicale, le diagnostic anatomopathologique, les complications et le complément diagnostique concernant les deux techniques de curetage biopsique et de l’hystéroscopie diagnostique avec biopsie est fortement significative confirmant ainsi la supériorité de HSC Dg par rapport au CB sur l’ensemble de ces critères rejoignant ainsi les informations retrouvées dans la littérature.

Conclusion

L’hystéroscopie est devenue l’examen de référence pour le diagnostic de la plupart des pathologies intra-cavitaires utérines ainsi que dans le traitement de ces lésions. Depuis la démocratisation de l’hystéroscopie diagnostique au sein du service de gynécologie-obstétrique de l’Établissement hospitalo-universitaire (EHU) d’Oran, cette méthode a montré de façon indéniable sa meilleure précision diagnostique par rapport aux autres outils d’investigation, trouvant ainsi sa place au sein de notre arsenal d’explorations diagnostiques. Notre travail, qui consistait à comparer entre l’hystéroscopie diagnostique et le curetage biopsique dans l’exploration de la pathologie endo-cavitaires utérins en s’appuyant sur la littérature et les anciens travaux qui ont été réalisés dans ce sens, a permis de confirmer les données déjà disponibles en montrant sa supériorité; rappelant que l’exploration endoscopique permet la visualisation de la cavité utérine autrefois impossible au cours du prélèvement à l’aveugle, elle constitue une évolution majeure et offre une perspective diagnostique, et surtout thérapeutique, très large. Nous aurions besoin de plus d’études, notamment prospectives contrôlées et randomisées avec une population étudiée beaucoup plus conséquente pour apporter plus de justesse à nos résultats.