Introduction

La cardiopathie ischémique représente certainement un problème majeur de santé publique, car elle constitue la première cause de mortalité dans le monde avec un chiffre de 7,25 millions de décès, ce qui représente 12,8 % des décès dans le monde en 2008 selon l’Organisation mondiale de la Santé (1). Elle suscite un nombre important d’hospitalisations : 8,8 % de l’ensemble des séjours en France. L’insuffisance coronarienne est de loin l’affection la plus répandue en Afrique, en général, et en Tunisie en particulier (2). Dans notre pays, les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de mortalité (30 % de décès, dont 70 % d’origine coronarienne) (3). L’athérosclérose coronaire est l’étiologie majeure de l’insuffisance coronaire. Le génie évolutif se caractérise par la survenue d’épisodes aigus d’ischémie myocardique aiguë liés à la rupture de ces plaques d’athéromes et à la formation d’une thrombose artérielle. Celle-ci peut être complètement occlusive dans le cas d’un susdécalage persistant du segment ST à l’électrocardiogramme : syndrome coronaire aigu (SCA) avec élévation du segment ST (STEMI). Dans d’autres cas, la thrombose est partiellement occlusive et responsable d’un SCA sans susdécalage persistant du segment ST : on parle alors de NSTE-ACS. Les deux présentations sont des urgences médicales, diagnostiques et thérapeutiques. Les avancées technologiques et thérapeutiques de ces dernières années ont abouti à une considérable amélioration de la prise en charge de la maladie coronaire et, secondairement, à une amélioration de son pronostic. En Tunisie, deux registres ont été réalisés : ACCESS -Tunisie (2007) (4) et FAST-MI (2015) (5). Cependant, les données restent pauvres comparativement aux pays développés, où plusieurs registres et études à grande échelle ont contribué à une meilleure connaissance de la maladie dans ces territoires. Ces travaux et ces registres ont inspiré les sociétés savantes comme la Société européenne de cardiologie (ESC) et la Société américaine (ACC/AHA) afin d’élaborer une prise en charge universelle des SCA. Le service de cardiologie de l’hôpital de Médenine a inauguré en novembre 2020 un centre de cardiologie interventionnelle. Nous avons étudié à travers ce travail les premiers résultats de ce centre dans le traitement des SCA. Les objectifs de notre travail étaient de :

1. Étudier le profil épidémiologique des patients hospitalisés pour SCA au service de cardiologie de l’hôpital de Médenine.

2. Évaluer les modalités de la prise en charge des SCA.

3. Comparer le profil épidémiologique et la stratégie de prise en charge des STEMI et NSTE-ACS.

4. Proposer des recommandations pour améliorer la prise en charge des SCA dans notre contexte.

1. Procédures de Diagnostic et de Sélection des Participants

1.1. Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective, monocentrique menée au service de cardiologie de Médenine entre novembre 2020 et juin 2021. Nous avons inclus les patients hospitalisés dans le service de cardiologie à l’hôpital régional de Médenine pour un SCA et ayant été traités par un geste de revascularisation percutanée pendant la période allant de novembre 2020 à juin 2021.

1.2. Directives de Sélection et de Diagnostic

1.2.1. Critères diagnostiques

L’infarctus du myocarde aigu est défini par une nécrose cellulaire secondaire à une ischémie myocardique prolongée. L’ESC a publié en 2018 la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde (IDM) :

1. Détection d’élévation ou de baisse du taux sérique de la troponine hypersensible avec au moins une valeur au-dessus du 99ᵉ percentile de la limite supérieure de référence.

2. Et présentant au moins l’un des éléments suivants :

• symptômes d’ischémie myocardique ;

• modifications ECG ischémiques nouvelles ;

• apparition d’ondes Q pathologiques ;

• preuve à l’imagerie d’une perte nouvelle de myocarde viable ou d’une nouvelle anomalie de la cinétique régionale dans un contexte cohérent avec une cause ischémique ;

• identification d’un thrombus coronaire par l’angiographie ou l’autopsie.

1.2.2. Critères d’inclusion

1. Tous les patients présentant un syndrome coronarien aigu :

• Avec un susdécalage du segment ST (STEMI) défini par une douleur thoracique persistante (> 20 min) évocatrice d’ischémie myocardique avec à l’ECG un susdécalage persistant du segment ST au point J dans deux dérivations contiguës avec les seuils suivants en V2-V3 ≥ 0,2 mV chez l’homme (≥ 0,25 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV chez la femme ou dans les autres dérivations ≥ 0,1 mV (avec 0,1 mV = 1 mm) ou avec un bloc de branche gauche présumé récent.

• Sans susdécalage persistant du segment ST (NSTE-ACS) défini par des symptômes évocateurs d’ischémie myocardique associés à des modifications électrocardiographiques dynamiques telles qu’un susdécalage non persistant du segment ST, un sous-décalage ST transitoire ou persistant, des ondes T amples ou pseudo-normales, une inversion des ondes T ou ECG normal avec élévation significative des marqueurs biologiques de nécrose myocardique.

1. Les symptômes évocateurs d’ischémie myocardique sont la douleur thoracique ou équivalente telle qu’une douleur épigastrique ou dyspnée.

2. Les patients asymptomatiques avec modifications électriques ou instabilité hémodynamique.

1.2.3. Critères d’exclusion

1. Tous les patients hospitalisés pour une atteinte cardiaque non ischémique.

2. Syndrome coronarien d’origine non ischémique.

3. Syndrome coronarien non exploré ou exploré, mais sans geste de dilatation.

4. Les dossiers incomplets ou indisponibles.

5. Patients dont le suivi à un mois et six mois n’a pas été assuré ou il était indisponible.

2. Résultats de l'étude épidémiologique

2.1. Fréquence des SCA à l’hôpital régional de Médenine

Les SCA constituaient un motif fréquent d’hospitalisation au service de cardiologie de Médenine. Deux cents cas de SCA ont été recensés entre novembre 2020 et juin 2021, répondant aux critères d’inclusion de notre étude, dont 40,5 % de STEMI (n =81) et 59,5 % de NSTE-ACS (n =119).

2.2. Caractéristiques sociodémographiques de la population

• Âge : La population étudiée avait en moyenne 63,75 ans ± 12,3, avec des valeurs extrêmes allant de 36 ans à 93 ans. Aucune différence significative d’âge n’a été observée entre les patients souffrant de STEMI et de NSTE-ACS (Tableau II).

Tableau 1 : Répartition de l’âge selon SCA

L’âge a été regroupé en tranches. Nous avons observé une prédominance des patients âgés de 50 à 70 ans.

• Sexe 

Notre population était majoritairement masculine (74 %  ; n =148) avec un sex-ratio de 2,5. Aucune différence notable du type de SCA n’a été observée en fonction du sexe des patients (Tableau III).

Tableau 2 : Répartition des SCA selon sexe

2.3. Les données cliniques

L’hypertension artérielle, le tabac et le diabète étaient les facteurs de risque cardiovasculaire (FDR CV) les plus fréquents et 13,5 % des patients n’avaient aucun FDR CV. Le tabagisme et l’hypertension artérielle étaient plus fréquents chez les STEMI, alors que les NSTE-ACS avaient un taux plus élevé de diabète. Un antécédent familial de cardiopathie ischémique était retrouvé chez 6 % des patients. Les NSTE-ACS présentaient un taux plus élevé d’antécédents personnels de coronaropathie et de revascularisation myocardique (8 %) que les STEMI.

Tableau 3 : Les facteurs de risque cardiovasculaires selon le type de SCA

La majorité des SCA ont été admis le matin entre quatre heures et douze heures (66 %). Seulement 6 % des SCA ont été amenés par le SAMU aux urgences. Le premier contact médical (PCM) a été effectué dans le service des urgences de l’hôpital régional de Médenine (HRM) dans 73 % des cas. Environ 15 % des STEMI ont été pris en charge hors HRM et dans tous les cas, le transfert a été assuré par un transport médicalisé. Le délai entre la douleur et le PCM a été précisé seulement pour les STEMI. La moitié de la population a été prise en charge avant 2 heures (h), avec un intervalle interquartile variant entre 1,2 h et 4h.

Sur le plan clinique, la principale symptomatologie amenant le patient à consulter était la douleur thoracique (89 %). Une présentation clinique atypique de la douleur a été rapportée chez 18 % des patients, qui était plus fréquente dans les NSTE-ACS. La durée de la douleur thoracique était significativement prolongée dans les STEMI.

Pour l’ensemble des SCA, la pression artérielle systolique (PAS) moyenne était de 134 ± 21 mmHg et la pression artérielle diastolique (PAD) moyenne était de 74 ± 11 mmHg. Il y avait une tendance à la tachycardie (fréquence cardiaque [FC] moyenne était de 77 bpm ± 14), plus fréquente chez les STEMI avec une FC plus élevée.

2.4. Les données cliniques

Sur le plan électrocardiographique, le rythme cardiaque était sinusal dans 98 % des patients. Un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré a été observé chez 0,5 % et un bloc de branche droit ou gauche chez 5,5 %. Pour les STEMI, la localisation antérieure était la plus fréquente (60,6 %), suivie de la localisation inférieure (28,4 %). 37 % des NSTE-ACS avaient un ECG sans anomalie. L’ischémie sous-épicardique était le trouble de repolarisation le plus fréquent.

Sur le plan biologique, les NSTE-ACS avaient une clairance de créatinine plus basse que les STEMI (72 ml/min ± 21 vs 80 ml/min ± 22,6) avec un taux d’insuffisance rénale significativement plus élevé chez les NSTE-ACS. Le dosage de la glycémie était systématique chez tous les patients admis pour SCA, avec une glycémie moyenne de 10,2 mmol/l ± 5,4. Tous les patients ont bénéficié d’un dosage des marqueurs de nécrose myocardique, à savoir les troponines, la CPK et la LDH. Les STEMI avaient une moyenne de glycémie, un taux de CRP, de globules blancs et des marqueurs de nécrose myocardique significativement plus élevés.

Sur le plan échographique, l’échocardiographie transthoracique a été réalisée chez la quasi-totalité des patients (99 %) pendant l’hospitalisation. Une dysfonction VG (FE < 50 %) était significativement moins fréquente dans le groupe de STEMI.

2.5. Stratégie thérapeutique

Au cours de la phase aiguë du STEMI, tous les patients ont bénéficié d’une stratégie de reperfusion. L’angioplastie primaire était la stratégie adoptée chez la quasi-totalité d’entre eux (67,5 %). Le délai médian entre le début de la douleur et l’angioplastie primaire était de 240 min. 32,5 % des STEMI, soit 26 patients, avaient bénéficié d’une thrombolyse, dont 25 étaient thrombolysés en dehors de nos urgences. Le délai médian entre la douleur et la thrombolyse était de 3 h, avec un IIQ variant entre 2 h et 5 h. Le délai médian entre le premier contact médical et la thrombolyse était de 1 h. L’agent thrombolytique le plus utilisé était la ténectéplase (88,5 %). La streptokinase n’a été utilisée que chez trois patients. Le taux de succès de la reperfusion par fibrinolyse était de 84 %. Seulement quatre patients ont bénéficié d’une angioplastie de sauvetage. Pour le NSTE-ACS, la stratification du risque a été calculée par le score de Grace. La moyenne de ce score était de 139 ± 25,4. Une exploration par coronarographie a été pratiquée pour tous les patients admis pour SCA. La voie d’abord était radiale dans 95 % des cas. Une lésion monotronculaire était retrouvée dans 44 % des coronarographies. On n’observe pas de différence entre STEMI et NSTE-ACS concernant l’artère coupable, sauf pour l’artère coronaire droite, en faveur du STEMI.

Le direct stenting était la stratégie prépondérante dans 62,5 % des procédures. Le stenting a été réalisé dans 69,5 % des angioplasties par des stents actifs. Les patients ont eu une revascularisation complète dans la même hospitalisation dans 51 % des cas.

2.6. Évolution hospitalière et pronostic

Les patients admis pour STEMI avaient un séjour plus long que dans le NSTE-ACS. Le taux de mortalité intra-hospitalière était de 2 % pour toute la population. Au cours de l’hospitalisation, 5 % des SCA avaient présenté un état de choc cardiogénique. 3 % des patients ont présenté une récidive ischémique. Un cas d’AVC ischémique chez un patient NSTE-ACS et quatre patients (2 %) ont présenté une complication hémorragique grave. Les complications intra-hospitalières étaient plus associées au STEMI notamment l’état de choc cardiogénique (8,6 % vs 2,5 % ; p =0.04), et les troubles de rythme grave (4,9 % vs 0 %).

Tableau 4 : Les complications intra-hospitalières des SCA

Pendant le suivi des patients, on n’a pas noté de cas de décès à 30 jours, par contre, 1 % à six mois. Ce taux était plus élevé dans le groupe STEMI.

Discussion

Les registres constituent une nouvelle source d’information pour combler ces lacunes, en offrant une vision plus réaliste de cette pathologie. Le but de notre travail est d’étudier les caractéristiques épidémiocliniques et la prise en charge des patients admis pour SCA dans un service de cardiologie équipé d’un plateau technique de cardiologie interventionnelle. Face à la rareté des données tunisiennes sur la prise en charge des SCA, notre étude est la première à avoir étudié les SCA dans la région de Médenine. Nos résultats ont été comparés aux registres nationaux et aux études internationales sur les SCA :

Tableau 5 : Les FDR CV selon SCA dans les différentes études

Tableau 6 :Comparaison des taux et la stratégie de reperfusion des STEMI

Tableau 7 : La mortalité intra-hospitalière dans les différents registres

Conclusion

Pour conclure, malgré son caractère rétrospectif et monocentrique, cette étude a évalué la qualité de la prise en charge des SCA dans la région de Médenine. L’amélioration de la prise en charge des SCA passe par plusieurs niveaux : tout d’abord, elle nécessite une prévention primaire efficace par le biais de campagnes d’information, de sensibilisation et de lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires. En outre, une meilleure identification par toutes les structures de soins avec la réhabilitation des services des urgences, une revascularisation myocardique précoce et la poursuite de la surveillance épidémiologique par la création d’un registre sont des éléments fondamentaux dans la prise en charge.