Introduction

La césarienne est l’intervention obstétricale la plus réalisée, que ce soit pour mettre fin à une grossesse menacée par des risques materno-fœtaux ou pour contourner un obstacle réel ou potentiel à l’accouchement par les voies naturelles. Elle s’intègre dans une stratégie thérapeutique évolutive allant dans le sens d’une augmentation de ses indications, favorisée par une réalisation technique simplifiée et d'une diminution des complications , mais aussi compliquée par un climat juridique contraignant.

Depuis trois décennies, les indications des césariennes ont évolué et ont abouti à une augmentation considérable de leur fréquence dans de nombreux pays. La volonté de l’accoucheur d'assurer la naissance de l’enfant dans le smeilleurs conditions possibles l’a rendu beaucoup plus large dans ces indications de voie haute.

1. Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude descriptive bi centrique :

• Une première étude rétrospective a été réalisée sur une période de 10 ans de 1997 jusqu’à 2006). Durant cette période de 10 ans, le recrutement des parturientes exhaustif. En effet, notre service recevait, en plus de la population d’Oran, les évacuations de toutes les wilayas limitrophes. 
  Les données ont été recueillies sur une fiche uniformisée; le dépouillement a permis de reporter les résultats sur des tableaux et des graphes, aux fins d’une bonne analyse.

• Une deuxième étude prospective viendra compléter la première. Elle sera menée sur une période de 4 ans, de janvier 2008 à décembre 2011.
  Une fiche d’enquête portant sur les paramètres d’étude a été le support matériel de ce travail. Les données ont été recueillies au moment de la réalisation de la césarienne. L’estimation des difficultés peropératoires a été réalisée par les opérateurs. Durant cette deuxième étude prospective, toutes les césariennes ont eu lieu au service de gynécologie obstétrique d’EHU d’Oran.
  Le recrutement des cas s’est fait à partir de dossiers de patientes hospitalisées et césarisées dans le service de gynécologie durant la période de 1997 à 2006 et les cas de césariennes pratiquées au sein de la maternité de l’EHUO de 2008 à 2011.

• Classification des indications de la césarienne : Nous avons retenu une classification des indications de césarienne en 4 groupes. Nous avons préféré cette classification car elle englobe toutes les situations obstétricales et présente un intérêt dans l’explication de l’élargissement de ces indications [60].

• Les indications d’urgence, où la vie de la mère et/ou de l’enfant est mise en danger immédiat si la césarienne n’est pas pratiquée.

• Les indications relatives, où l’accouchement par voie basse est théoriquement possible, mais où l’intervention apporte surtout un meilleur suivi néonatal ou prévient certaines complications. Ainsi, l’objectif vise principalement à diminuer le risque périnatal et le risque maternel (utérus cicatriciel, présentation de siège, enfant précieux)…

• Les indications absolues; ce sont des situations pathologiques de la grossesse où l’accouchement normal est impossible, l’absence d’intervention exposant à la mort maternelle ou à des séquelles très graves (Prééclampsie, DFP).

• Les césariennes « de prudence »; concernent toutes les indications de césarienne par excès ou qui auraient pu être évitées (Dystocie Dynamique non traitée médicalement, bassin limite sans épreuve de travail, suspicion de souffrance fœtale basée sur la présence d’un seul critère : liquide amniotique teinté, une bradycardie isolée ou tachycardie isolée.

Les paramètres étudiés étaient : le profil épidémiologique (âge, gestité, parité́, le mode d’admission, le suivi prénatal, le terme de la grossesse, césarienne pendant ou avant le travail, les facteurs de risque médicaux et chirurgicaux, les indications de césariennes, le type d’anesthésie, le type d’incision, le déroulement de l’intervention et difficultés opératoires, les complications, la mortalité maternelle et périnatale et les données pédiatriques. Les patientes étaient réparties selon la classification en 4 groupes.

La saisie des données a été effectuée sur logiciel EpiInfo version 6.04fr du Centers for Disease Control (CDC) d’Atlanta (USA) avec au préalable un contrôle de la saisie.

2. Résultats

Tableau 1. Caractéristiques des parturientes des deux périodes étudiées de (1997 à 2006) et (2008 à 2011)

	1997 à 2006	2008 à 2011	P
Nombre de naissances	6296	1380
Age maternel
15 - 19	10 %	3.5 % %
20 - 34	80.2 %	70 %
≥35	20 %	16.1 %
Âge moyen	30,4±6,5 ans	31,5±5,8ans	<0.0001
Parité
Nullipares	33 %	42.3 %
Paucipares	49 %	57 %
Multipares	18 %	0.7 %
Primipares âgées	3.4 %	6.2
Parités moyennes	1,6 ± 1,7	0,9 ± 0,9
Consultations prénatales
Faites	28.9 %	23.3 %
Non faites	71.1 %	76.7 %
Mode d’admission
Césariennes programmées	40 %	62.2 %	<0.001
Césariennes en urgence	53 %	34.4 %
Césariennes évacuées	7 %	3.4 %
Andt de Césariennes
Utérus cicatriciel	30 %	25.2 %
Utérus pluricicaticiel	8.3 %	15 %
Anesthésie
Anesthésie générale	60.4 %	24.8 %
Rachianesthésie	33.4 %	69.5 %
Analgésie péridurale	2.6 %	1.9 %	<0.001
Suites opératoires
Simples	92.7 %	93.5 %
Compliquées	7.3 %	6.5 %
Apgar fœtal 1re mn
0	2.2 %	2.4 %
1 – 3	5.3 %	4.2 %
4 – 6	7.3 %	9.1 %
≥7	85.1 %	84.3 %
Poids fœtal
<2500	8.2 %	13.8 %
2500-4000	68.4 %	76 %
Terme fœtal
Prématuré	4.9 %	13.3 %
À terme	90.2 %	81.8 %
Post mature	4.8 %	4.3 %

2.1. Fréquence de césariennes

Figure 1. Répartition des césariennes en % en fonction du nombre d’accouchements par année durant les deux périodes étudiées (1997 – 2006) et (2008 – 2011)

2.2. Caractéristiques socio démographiques 

Figure 2. Les tranches d’âges des parturientes césarisées 

2.3. Caractéristiques obstétricales des parturientes césarisées 

2.3.1. Géstite 

Figure 3. Répartition des femmes césarisées selon la gestité durant les deux périodes étudiées

2.3.2. Parité 

Figure 4. Répartition des femmes césarisées selon la parité durant les deux périodes étudiées

2.3.3. L’intervalle inter génésique des femmes césarisées 

Figure 5. Répartition des femmes césarisées selon l'intervalle intergénésique durant les deux périodes étudiées

2.3.4. Les césariennes antérieures

Tableau 2. Répartition des femmes césarisées

	Rétrospective (1997 à 2006)		Prospective (2008 à 2011)
Césariennes antérieures	Nbre	%	Nbre	%
Oui	3764	38,4	535	40.2
Non	2344	61,6	794	59.7
Total	6108	100.0	1329	100.0

Figure 6. Répartition des femmes césarisées selon le nombre de césariennes antérieures durant les deux périodes étudiées

2.3.5. Les consultations prénatales des parturientes césarisées 

Figure 7. Consultation prénatale chez les césarisées durant les deux périodes étudiées

2.4. Caractéristiques cliniques des parturientes césarisées à l’admission

2.4.1. L’âge gestationnel des parturientes césarisées

Figure 8. Répartition des gestantes selon le terme de la grossesse durant les deux périodes étudiées

2.4.2. Pathologies décelées à l’admission 

Tableau 3. Répartition en fonction des pathologies décelées l’admission durant les deux périodes étudiées.

Pathologie à l’admission		Nbre	%	Nbre	%
Pathologie Endocrinienne	Diabète	91	8.3	66	17.2
	Maladie d’Addison	0	0	1	0.2
	Path thyroïdienne	16	1.4	11	2.8
	Obésité	0	0	3	0.7
	Hypercholestérolémie	0	0	1	0.2
	Insuffisance surrénale	0	0	1	0.2
	Lupus erythemato-déssimine	5	0.4	2	0.5
Pathologie Cardiovasculaire	Cardiopathies	25	2.5	17	4.4
	Hypertension artérielle	490	45.1	171	44.6
	Crise d’éclampsie	56	5.1	13	3.4
	Help syndrome	8	0.7	2	0.5
Pathologie Rénale	Insuffisance rénale	0	0	5	1.3
	Maladie de Berger IRC	0	0	2	0.5
	Syndrome néphrotique	0	0	2	0.5
Pathologie Hématologique	Anémie	67	6.1	7	1.8
	Thrombopénie	10	0.9	4	1
	Takayachi	2	0.1	-	-
	Thalassémie	1	0.09	-	-
	Trouble de l’hémostase	0	0	1	0.2
Pathologie Neurologique	Poliomyélite	4	0.3	2	0.5
	Dépression nerveuse	0	0	1	0.2
	Épilepsie	19	1.7	-	-
	Guillain Barre	0	0	1	0.2
	Sclérose en plaque	0	0	1	0.2
Pathologie Cérébrale	Tumeur cérébrale + HIC	0	0	1	0.2
Pathologie Pulmonaire	Asthme	24	2.2	8	2
	Embolie pulmonaire	0	0	2	0.5
Pathologie Gynéco-obstétricale	Métrorragie	122	11.2	12	3.1
	Malformation utérine	0	0	6	1.5
	Syndrome de pré rupture	55	5	3	0.7
	Chorioamniotites	0	0	2	0.5
	Endométriose ombilicale	0	0	1	0.2
Pathologie Néoplasique	Néoplasie du sein	0	0	3	0.7
Pathologie Oculaire	Myopie	51	4.7	26	6.7
Pathologie Dermatologique	Condylomes	50	4.6	-	-
Total		6108	100	383	100

2.4.3. Antécédents chirurgicaux

Tableau 4. Répartition en fonction des antécédents chirurgicaux durant les deux périodes étudiées

Rétrospective (1997 à 2006)	Prospective (2008 à 2011)
Antécédent chirurgical				Nbre	%	Nbre	%
Pathologie gynécologique		Césarienne		2344	97 .8	546	94.6
		Myomectomie		39	1.6	6	1
		Perforation utérine		0	0	1	0.1
		Périnioplastie		0	0	1	0.1
		Hystéroplastie		1	0.04	-	-
		Conisation du col		0	0	1	0.1
Pathologie chirurgicale		Bassin chirurgical		11	0.4	5	0.8
		Cure de hernie discale				4	0.6
		Péritonite		0	0	2	0.3
		Transplantation du foie		0	0	1	0.1
		Cure de fistule anale et		0	0	3	0.5
Pathologie		Décollement rétinien		0	0	7	1.2

2.4.4. Mode admission 

Figure 8. Répartition des gestantes selon le mode d'admission durant les deux périodes étudiées

2.4.5. Types de présentations du fœtus 

Figure 9. Répartition des césariennes selon la présentation du foetus durant les deux périodes étudiées

2.4.6. Type de césarienne 

Figure 10. Répartition des cas selon le type de césarienne durant les deux périodes étudiées

2.5. Les indications de césarienne 

Tableau 5 : Répartition selon les principales indications durant les deux périodes étudiées

Rétrospective (1997 à2006)	Prospective (2008 à 2011)
Indications d’urgence			Nbre	%	Nbre	%
PP hémorragique			116	1.9	14	1
HRP+CIVD			39	0.6	1	0.07
RU/ syndrome de pré rupture			87	1.4	3	0.2
Éclampsie			67	1.1	23	1.7
SFA			162	2 .6	120	9
Procidence du cordon			50	0.8	8	0.6
HRP + Enfant vivant			78	1.3	50	3.8
Total			599	9.8	219	16.5

Tableau 6.  Répartition selon les principales indications absolues ou itératives Durant les deux périodes étudiées

Tableau 7. Répartition selon les principales indications relatives durant les périodes étudiées

	Rétrospective (1997 à 2006)		Prospective (2008 à 2011)
Indications relatives	Nbre	%	Nbre	%
AndtMIU, Mort-né	74	1.2	19	1.4
Siege Macrosomie	99	1.6	5	0.4
Siege Utérus cicatriciel	370	6	26 170	2
Siege pathologie maternelle	101	1.6	2 119	0.1
Siege primigeste	336	5.5	46 311	3.4
Siège Prématuré	44	0.7	1	0.07
Utérus cicatriciel +IIG<2	581	9.5	80	6
Utérus cicatriciel + GG	44	0.7	9	0.7
Utérus cicatriciel + Macrosomie	270	4.4	31	2.3
Utérus + dystocie de démarrage	60	1	8	0.6
Utérus cicatriciel + path maternelle	347	5.7	111	8,3
Utérus cicatriciel RPM	-	-	9	0.7
Utérus cicatriciel malformation fœtale	-	-	5	0.4
Utérus cicatriciel RCIU	-	-	3	0.2
RPM> 24H + échec au déclenchement	148	2.4	11	0.8
Grossesses et autres pathologies maternelles	105	1.7	126	9,4
Grossesses multiples	127	2	25	2
Grossesse précieuse (Stérilité)	100	1.6	31	2.3
Primipare âgée	229	3.7	83	6.2
RCIU (SFC)	90	1.5	14	1
Total	3091	50.6	648	48.7

Tableau 8. Répartition selon les indications de prudence durant les deux périodes étudiées

2.6. Évolution du taux de césarienne face à des situations cliniques 

2.6.1. Présentation de siège

Figure 11. Évolution de la pratique de la césarienne en cas de présentation de siège (avant travail) durant la période rétrospective (1997à 200)

2.6.2. Utérus cicatriciel

Figure 12. Évolution de la pratique de césarienne en cas d’utérus cicatriciel durant la période rétrospective (1997 à 2006).

Figure 13. Répartition des cas selon l'indication maternelle ou fœtale durant les deux périodes étudiées

2.7. La césarienne  et les types d’anesthésie

Figure 14. Répartition des césariennes selon le type d'anesthésie des deux périodes étudiées

2.8. Suites opératoires 

Figure 15. Répartition des patientes césarisées selon les suites opératoires durant les deux périodes étudiées

2.8.1. Complications peropératoires 

Tableau 9. Répartition des patientes césarisées selon les types de complications peropératoire durant les deux périodes étudiées

Étude rétrospective (1997 à 2006)		Étude prospective (2008 à 2011)
Complication peropératoire	Nombre		%	Nombre		%
Hémorragie	221		3.6	15		1.2
Propagation de l’hystérotomie	90		1.4	9		0.6
Inertie utérine	109		1.8	4		0.3
Intubation difficile	30		0.5	1		0.07
Plaie vésicale	15		0.2	1		0.07
Absence de complications	5643		92.4	1293		97.7
Total	6108		100.0	1329		100.0

2.8.2. Difficultés per opératoires 

Tableau 10. Répartition des patientes césarisées selon le type de difficultés per opératoires des deux périodes étudiées

	Étude rétrospective (1997 à 2006)		Étude prospective (2008 à 2011)
Difficultés per opératoires	Nbre	%	Nombre	%
Déhiscence de la cicatrice	29	0.4	12	0.9
Hémostase difficile	299	4.8	10	0.7
Vessie ascensionnée	256	4.2	8	0.6
Adhérences	214	3.5	8	0.6
Extraction difficile	71	1.1	4	0.3
Rupture utérine	16	0.2	4	0.3
Utérus myomateux	20	0.3	3	0.2
Incision corporéale suite aux adhérences	20	0.3	2	0.1
Placenta accréta	0	0	2	0.1
Sans difficulté per opératoire	518	84	1292	97.2
Total	6108	100	1329	100.0

2.8.3. Traitement chirurgical 

Tableau 11. Répartition selon le traitement chirurgical pendant la période prospective (2008 à 2011)

Traitement chirurgical	Nombre
Hystérectomie d’hémostase	2
Ligatures étagées des artères	2
Ligature des artères hypogastriques	1
Total	5

2.8.4. Complications postopératoires 

Tableau 12. Répartition des femmes césarisées selon les complications post-opératoires durant les deux périodes étudiées

Rétrospective (1997 à 2006)		Prospective (2008 à 2011)
Complication postopératoire			Nombre	%		Nombre	%
Complication Anesthésique	Retard du réveil		23	0.3		32	2.4
	Transfert au service de réanimation		30	0.5		29	2.1
	Complication de la loco régionale		0	0		1	0.07
Complication Hémorragique	Anémie		122	2		13	0.9
	CIVD		0	0		2	0.1
Infection			141	2.3		6	0.4
Pic d’HTA			68	1.1		3	0.2
Fièvre			26	0.4		1	0.07
Crise d’Éclampsie			30	0.5		5	0.3
Décès			3	0.05		1	0.07
Sans complication			5665	92.7		1242	93.4
Total			6108	100.0		1329	100.0

2.9. Pronostic 

2.9.1. Pronostic maternel

2.9.1.1. Age 

Tableau 13. Répartition des parturientes césarisées ayant présentées des complications selon l’âge durant les deux périodes étudiées

	Suites opératoires compliquées
	Rétrospective (1997 à 2006)		Prospective (2008 à 2011)
Age (ans)	Nombre	%	Nombre	%
< 19	39	8.8	6	6.9
20-35	297	67.0	47	54.0
≥ 35	107	24.1	34	39.1
Total	443	100.0	87	100.0

2.9.1.2. La parité 

	Suites opératoires compliquées
	Rétrospective (1997à2006)		Prospective (2008à2011)
Parité	Nombre	%	Nombre	%
Nullipares	233	52.6	47	54.0
Paucipares	113	25.5	38	43.6
Multipares	86	19.4	2	2.2
Grandes multipares	11	2.5	0	0
Total	443	100.0	87	100.0

2.9.1.3. Le mode d’admission

2.9.2. Les indications : le pronostic néonatal 

2.9.2.1. Score d’Apgar

• Apgar à la 1^èreminute :

Tableau 14. Répartition des parturientes césarisées ayant présenté des complications selon la parité durant les deux périodes étudiées

• Apgar à la 5^èmeminute :

Tableau 15. Répartition des N-Nés en fonction de l’Apgar à la 5^ème minute durant les deux périodes étudiées

Rétrospective (1997 à 2006)		Prospective (2008 à 2011)
Score d’Apgar	Nbre		%	Nbre		%
0	201		3.2	33		2.4
1-3	195		3.1	14		1.0
4-6	149		2.3	43		3.2
≥7	5751		91.3	1290		93.4
Total	6296		100	1380		100.0

2.9.2.2. Terme à la naissance 

Tableau 16. Répartition des N-Nés en fonction du terme à la naissance des deux périodes étudiées

Rétrospective (1997 à 2006)		Prospective (2008 à 2011)
Terme à la naissance	Nbre		%	Nbre		%
Prématuré	313		4.9	178		13.3
A terme	5682		90.2	1131		81.8
Post terme	301		4.8	71		4.3
Total	6296		100.0	1380		100.0

2.9.2.3. Poids de naissance 

Tableau 17. Répartition des N-Nés en fonction du poids de naissance durant les deux périodes étudiées

Rétrospective (1997 à 2006)		Prospective (2008 à 2011)
Poids de naissance(g)	Nombre		%	Nombre		%
< 2500	521		8.2	190		13.8
2500 - 4000	4312		68.4	1050		76.0
≥ 4000	1463		23.2	140		10.2
Total	6296		100.0	1380		100.0

2.9.2.4. Les complications néonatales

Tableau 20. Répartition des nouveaux nés selon les complications néonatales durant les deux périodes étudiées

2.9.2.5. Morbidité néonatale 

1. Le mode d’admission

• Période rétrospective

 

2. Période prospective 

Figure État des nouveaux nés en fonction du mode d'admission de la période prospective

• Période rétrospective

Figure. État des nouveaux nés en fonction des différents groupes d'indication de la période rétrospective

• Période prospective

Figure : État des nouveaux nés en fonction des différents groupes d'indication de la période prospective

3. Terme de la grossesse 

• Période rétrospective 

Figure . État des nouveaux nés en fonction du terme de la grossesse de la période rétrospective

• Période prospective 

Figure État des nouveaux nés en fonction du terme de la grossesse de la période prospective

2.9.2.6. La mortalité 

1. Mortalité périnatale et indications de césariennes

Fgure. Mortalité néonatale selon le groupe d’indication des deux périodes étudiées

2. Mortalité périnatale et type de césariennes

Figure Mortalité néonatale selon le mode d’indication durant les deux périodes étudiées

3. Mortalité périnatale et terme de grossesse

Période rétrospective :

Tableau 19. Mortalité néonatale en fonction du terme de grossesse pour la période rétrospective

	Décédés		Vivants		Total
Terme de grossesse	Nbre	%	Nbre	%	Nbre	%
Prématuré	61	27,5	300	4,9	361	5,7
A terme	161	72,5	5774	95,1	5935	94,3
Total	222	100,0	6074	100	6296	100,

• χ²=201,01 P<0,0001

• OR=7,28 avec IC95_% [5,22 – 10,15]

• Le prématuré engendre 7,28 fois plus le risque de décès que le nouveau-né né à terme.

• Période prospective 

Tableau 20. Mortalité néonatale en fonction du terme de grossesse pour l’étude prospective

	Décédés		Vivants		Total
Terme de grossesse	Nbre	%	Nbre	%	Nbre	%
A terme	61	88,4	1169	88,9	1230	89,1
Prématuré	8	11,6	148	11,3	156	11,3
Total	69	100,0	1314	100,0	1380	100,0

P=0,526 DNS OR=1,03 avec IC_95% [0,44 – 2,31]

2.9.2.7. Analyses multivariée

• Analyse multivariée des facteurs incriminés au risque de complication fœtale chez les patientes césarisées.

Tableau 21. Analyse multivariée des complications fœtale chez les césarisées

• Analyse multivariée évaluant à la contribution de différents facteurs prédictifs à la survenue d’une complication maternelle après une césarienne.

Tableau : Analyse multivariée des différents facteurs prédictifs a une complication maternelle.

• Analyse multivariée évaluant les facteurs influençant l’indication de césarienne (évacuation ou programmée) pour les deux études

• Régression logistique : (méthode « enter »)

• Variable dépendante : Indication de la césarienne (urgente ou programmée)

• Période rétrospective

Tableau : Analyse multivariée des différents facteurs prédictifs a l’indication de césarienne pour l’étude rétrospective

• Période prospective 

Tableau : Analyse multivariée des différents facteurs prédictifs à l’indication de césarienne pour l’étude prospective

3.Discussion

3.1. Fréquence de la pratique de la césarienne

Depuis plusieurs années, la pratique de la césarienne ne cesse de progresser dans la plupart des pays. Aux États-Unis, le taux de césariennes, qui était de 22,9 % ^[82] en 2000, est passé à 30,3 % ^[94] en 2008, tandis qu’il atteignait 45,9 % au Brésil, 37,8 % au Mexique, 27,8 % en Allemagne. Les Pays-Bas voient également ce taux augmenter de façon continue depuis 1990 : 7,7 % en 1990 à 12,9 % en 2000 ^[54,85]. La France connait aussi une évolution similaire avec un taux de césarienne qui passe de 14 % en 1991 à 18 % en 2001 ^[53] pour finir à 20,1 % en 2009 ^[13].

Cette augmentation semble marquer l’actualité. Nous sommes donc en présence d’une évolution mondiale qui affiche des taux de croissance élevés.

Notre étude réalisée sur une durée de 14 ans de 1997 à 2011 concerne plusieurs sites de maternités hospitalo-universitaires  : la clinique Nouar Fadela de 1997 à 2004, la clinique Sadji Fatima de 2005 à 2006 et le service de gynéco-obstétrique de l’EHU de 2008 à 2011. Les résultats sont respectivement 8.1 % à 15.1 %, 20 % à 23 % et 66.6 % à 44 %. On assiste ainsi à une augmentation globale progressive qu’on pourrait expliquer par les changements de la pratique de la césarienne, qui ont regroupé la présentation de siège chez la primipare après l’apparition de l’étude de Mary Hannah en 2000, les manœuvres obstétricales bannies de la pratique obstétricale, ainsi que certaines indications d’extractions instrumentales (forceps et ventouses). En effet, l’augmentation des premières césariennes est en partie due aux présentations podaliques, passant de 0,8 % accouchées par césarienne en 1997 à 7.9 % en 2006. Les césariennes itératives sur utérus cicatriciel représentaient 4,2 % des indications en 1997 pour 24 % en 2006. Les accouchements dits difficiles par ventouse ou forceps sur une présentation fœtale haute ne sont plus guère admis dans notre service, ce qui a fait augmenter le taux de la césarienne. On voit par ces chiffres que l’augmentation des césariennes dans notre service, pendant cette période, s’accompagne d’une diminution des accouchements instrumentés, et d’une réduction des lésions périnéales graves ainsi que des hypoxies périnatales. L’ascension retrouvée entre 2005 et 2006 à la clinique Sadji Fatima est en rapport aussi avec le nombre élevé d’évacuations tardives et au recrutement important des patientes non suivies admises au stade de complications maternelles et/ou fœtales dont le niveau socio-économique est bas.

Le taux élevé de la maternité de l’EHU entre 2008 et 2011 est expliqué par le recrutement sélectif des grossesses pathologiques.

3.2. Facteurs influençant le taux de césarienne

Pour comprendre cette hausse du nombre de césariennes, il est intéressant de revenir sur les raisons pour lesquelles on pratique cette intervention. Le choix de pratiquer une césarienne est principalement lié à plusieurs facteurs, d’ordre médical (caractéristiques maternelles et fœtales), mais également organisationnels, c’est-à-dire propres à chaque établissement (niveau d’activité, statut juridique, organisation des gardes médicales).

• Dans notre étude, les taux de césarienne par tranche d’âge sont significativement différents. Nos patientes césarisées avaient un âge compris entre 15 – 54 ans, avec un âge moyen de 30,2± 1,5 pour la période (1997 – 2006), et de 31,5 ± 1,5 pour la période (2008 – 2011), avec prédominance entre 20 - 34 ans, cela est dû au fait que cette tranche d’âge constitue le groupe de population en pleine activité génitale. Le taux de césariennes pour les parturientes césarisées de plus de 35 ans est de 20.1 % pour la période (1997-2006) et 16.1 % pour la période (2008-2011). L’âge moyen de nos parturientes est comparable à celui de la France et des pays maghrébins.

• Le taux de césarienne est aussi lié à la situation socioéconomique des parturientes, en effet, dans notre étude rétrospective, 56.9 % des parturientes césarisées étaient de niveau socio-économique moyen contre 46 % pour l’étude prospective. Ainsi, le niveau socio-économique de la patiente joue un rôle significatif dans les probabilités de recours à la césarienne au sein de notre population. En revanche, les césariennes sont fréquentes chez les femmes de classe sociale élevée aux États-Unis et en Italie.

• Pour la parité, les paucipares représentent la moitié des césarisées (49 %) pendant la période (1997-2006), les nullipares représentent 33 %, et le 1/3 restant pour les multipares (17.8 %). La parité moyenne est de 1.7 ±0.3 [0 – 12]. Pendant la période (2008-2011), le taux des paucipares a augmenté à 57 %, tandis que le taux des multipares césarisées a chuté à 0.67 %. La parité moyenne est de 0,92 ± 0,02 [0 – 8]. On constate que le taux de primipares âgées de plus de 35 ans a atteint 6.2 % contre 3.4 %. Ainsi, on déduit que le taux de césarienne augmente statistiquement lorsque l’âge de la primipare avance et diminue lorsque la parité augmente.

• La consultation prénatale ne contribue pas à elle seule à l’augmentation des césariennes. Par contre, l’accompagnement des parturientes au cours de la grossesse, assuré par les consultations prénatales, permet le diagnostic précoce des pathologies maternelles associées, permettant de programmer la césarienne et de réduire ainsi le taux des évacuations et/ou des césariennes d’urgence en orientant ces femmes vers des maternités disposant de plateaux techniques permettant leur prise en charge.
  Malheureusement, dans la période (1997-2006) principalement, et à un degré moindre dans la période (2008 - 2011), la consultation prénatale n’a pas permis la réduction significative du taux des urgences et des évacuations. Ainsi dans l’étude rétrospective, 60.4 % des parturientes césarisées ont été faites dans le cadre de l’urgence et 37.7 % dans l’étude prospective. Ceci nous incite à revoir et à insister sur l’importance de la qualité de cette consultation prénatale au niveau des wilayas limitrophes responsables des évacuations, mais, et surtout la notion de la régionalisation des soins déjà mise en place depuis 1996 par le Professeur Chafi [7, 102].

• Pour le mode d’admission, celui-ci a une influence non négligeable sur le mode d’accouchement. Ces parturientes sont référées le plus souvent lorsque l’accouchement s’avère dystocique, nécessitant alors une prise en charge en urgence. À cela s’ajoute le retard que connait le système d’évacuation bien connu des pays en voie de développement.
  Pendant la période (1997 - 2006), les deux tiers des patientes ont été opérés dans le cadre de l’urgence, soit un taux de 60,4 % (dont 7,0 % d’entre elles étaient des évacuées), contre 39,7 % des patientes qui étaient programmées. En revanche, pendant la période (2008 - 2011), 62,2 % des patientes sont césarisées dans le cadre du programme, tandis que 37,7 % des césarisées sont des urgences dont 3,3 % seulement d’entre elles sont des évacuées. Cela s’explique par le bénéfice que rapportent les consultations prénatales (76,6 %), qui favorisent l’orientation des femmes à risque vers les maternités de référence, ce qui a permis une réduction du taux des évacuations (3,3 % contre 7,0 %) et le taux des césariennes d’urgence (37,7 % contre 60,4 %). IL importe donc que le personnel de santé chargé des consultations prénatales (sage-femme et médecin généraliste) soit formé et / ou recyclé sur le dépistage des facteurs de risque au cours de la surveillance prénatale, afin d’orienter les parturientes vers des structures spécialisées de niveau 3 pour une prise en charge adéquate, mais au bon moment.

3.3. Les indications de la césarienne

Les indications de la césarienne se sont considérablement élargies dans le monde ^[87]. Notre étude a révélé que les deux tiers des indications sont d’origine maternelle pour les deux périodes étudiées. Ce qui est nouveau, c’est une augmentation dans certaines indications qui sont respectivement :

• Pathologie maternelle (1.7 % à 9.4 %),

• Présentations pathologiques de (3.4 % à 10.7 %),

• Utérus pluricicaticiel (8.3 % à 15 %).

Et une réduction dans d’autres indications d’urgence :

• Intervalle intergénésique< 2 ans (9.5 % à 6 %),

• Souffrance fœtale aiguë (13.7 % à 9.7 %),

• Rupture utérine (1.4 % à 0.2 %)

L’attitude adoptée devant un utérus cicatriciel a évolué au cours de ce siècle. En Grande-Bretagne, la voie basse est indiquée depuis que l’incision corporéale a été remplacée par l’incision segmentaire ^[89]. Aux USA, la voie haute est une indication systématique pour l’utérus cicatriciel. Ces dernières années, on constate un recul pour cette attitude, d’abord en Europe et très récemment aux États-Unis. Un taux théorique a été proposé entre 35 et 40 %. En France, le taux est resté quand même élevé à 32,1 % ^[104], au Maroc, 22,5 % en 2007 ^[103].

Dans notre série, il y a une augmentation pratiquement nette de la pratique de la césarienne en cas d’utérus cicatriciel, elle va de 4,2 % en 1997 à 24 % en 2006. Les césariennes avant début de travail représentent un taux de 14.5 % de la totalité des césariennes. Le taux de césariennes de deuxième intention est 2.7 % des indications. La césarienne systématique est indiquée avant tout début de travail en présence de l’utérus multicicatriciel ou utérus cicatriciel associé à pathologie maternelle.

Le taux de césariennes pour utérus bicicatriciel était à 6.8 % pendant la période (1997-2006) et est arrivé à 11.8 % pendant la période (2008-2011), et représente le premier motif de césarienne dans cette période. L’utérus multi cicatriciel est de 15.0 % de l’ensemble des césariennes contre 8.3 % pour l’étude rétrospective. Par contre, la césarienne pour espace inter génésique réduit a chuté à 6 % contre 9.5 % trouvé pendant la période (1997-2006), de même que la césarienne pour suspicion de déhiscence utérine est passée de 1.4 % à 0.2 %. Ainsi, l’augmentation des utérus cicatriciels, césarisés à la première grossesse,  donne lieu, une fois sur deux, à une césarienne à la deuxième grossesse, et toujours à la troisième. « Césarienne une fois, césarienne toujours » ^[92] ne cesse de se confirmer.

Témoignant d’un souci d’améliorer le pronostic fœtal de l’accouchement, la césarienne d’indication fœtale voit son taux en augmentation constante. En France, 50 % du taux des césariennes actuelles sont faites pour suspicion d’hypoxie fœtale ^[83,84]. En Tunisie, le taux de souffrance fœtale aiguë est de 19.3 % ^[6]. Au Maroc le taux est de 21,3 % ^[103]. Nous retenons comme critère d’hypoxie fœtale : les modifications du rythme cardiaque fœtal ou l’apparition d’un liquide amniotique teinté au cours du travail. Le monitorage électronique du rythme cardiaque fœtal, surtout dans les grossesses à risque, permet de dépister une éventuelle souffrance fœtale aiguë.

Donc, nous avons enregistré un taux de 13.7 % pendant la période (1997 - 2006) et un taux de 9.7 % pendant la période (2008-2011). On constate une réduction du taux d’hypoxie fœtale entre les deux périodes, ce qui traduit l’amélioration de la prise en charge du nouveau-né à la maternité de l’EHU. Et même ce taux doit être revu à la baisse si un monitoring correct du déroulement du travail est appliqué permettant de réduire le taux des faux positifs (bradycardie isolée, tachycardie isolée, virage du liquide amniotique). Ainsi, seuls des ralentissements tardifs sont péjoratifs. Dans les cas douteux, il faudrait le pH du scalp pendant le travail. En fait, l’idéal serait de déterminer le pH sanguin fœtal, technique trop peu utilisée même dans les pays les plus médicalisés. Le taux de notre série figure parmi les plus bas des statistiques étrangères.

Les présentations de sièges sont souvent césarisées. À la suite des analyses de l’étude de Mary Hannah ^[91], la césarienne pour la présentation de siège représente un taux de 40 % en 2000 et 50 % en 2001, publiée en octobre 2003 aux 33e journées nationales de la société française de médecine périnatale (SFMP). Aux États-Unis et au Royaume-Uni, les positions officielles des confrères et associations professionnelles vont dans le sens d’une politique de césarienne systématique en cas de présentation de siège ^[33].

Lors des 10 années de notre étude de (1997-2006), la présentation du siège a contribué à l’augmentation du taux des césariennes dans nos services. Elle est passée de 0,8 % en 1997 à 7,9 % en 2006, il s’agit d’une progression significative. La présentation de siège chez la primipare est devenue une indication systématique dans notre service.

Pour la pathologie maternelle, la prééclampsie est l’indication la plus fréquente, parfois par crainte d’une complication paroxystique maternelle (HRP, accident vasculaire cérébral…), mais le plus souvent pour des contraintes fœtales de mieux en mieux précisées depuis la généralisation du monitorage du rythme cardiaque fœtal, de l’échographie obstétricale et de la vélocimétrie Doppler. La césarienne a permis d’améliorer le pronostic périnatal chez les femmes toxémiques, notamment en cas de prématurité induite ou d’hypotrophie fœtale.

Le seul traitement curatif de la prééclampsie est l’interruption de la grossesse. Ses formes sévères mettent en jeu le pronostic maternel et/ou fœtal, et doivent faire discuter une interruption médicale de grossesse en raison du mauvais pronostic périnatal et maternel ^[98]. En France en 2001, on trouve 1,3 % de césariennes pour prééclampsie sévère ^[89] et 9,1 % au Maroc, en 2007 ^[103].

Dans notre étude prospective, l’hypertension artérielle (HTA) représente 44.6 % de cas. La prééclampsie représente 2.2 %, dont 1.1 % pour crise d’éclampsie et 0.3 % pour le HELLP syndrome.

D’emblée, la césarienne pour diabète gestationnel n’est pas justifiée. L’accouchement avant terme n’a pas d’indication sauf en cas de complications surajoutées (prééclampsie, retard de croissance intra-utérin, anomalies de la vitalité fœtale). En cas de diabète déséquilibré et/ou de retentissement fœtal (macrosomie), la surveillance doit être rapprochée et instituée dans un centre spécialisé. Dans notre étude prospective, le diabète maternel représente 17.2 % des pathologies maternelles et 5 % des indications de césariennes pour des raisons suivantes : macrosomie, autres pathologies associées, diabètes déséquilibrés.

À l’heure actuelle, grâce à une étroite collaboration multidisciplinaire, la plupart des femmes ayant une cardiopathie peuvent avoir une grossesse dans des conditions satisfaisantes.

Pendant notre période d’étude, dans la majorité des cas la voie basse est acceptée sous surveillance, mais la césarienne a été indiquée dans 2.1 % des indications prospectives avec un taux de 0.3 % de cardiopathies décomposées à 33 SA pour sauvetage maternel, 0.8 % de rétrécissement mitral sévère, 0.9 % d’insuffisance mitrale avec IA et 1 cas d’embolie pulmonaire.

La néphropathie représente 0.7 % des indications de césarienne prospective, deux cas sont enregistrés une interruption thérapeutique de grossesse à 17 SA pour d’insuffisance rénale aiguë et une autre à 24SA pour insuffisance rénale chronique avec LED décompensée, un cas de maladie de Berger avec insuffisance rénale chronique et un cas de syndrome néphrotique. La néphropathie n’est pas une indication à la césarienne, mais l’indication s’est posée surtout pour le sauvetage maternel.

En ce qui concerne la dystocie dynamique, elle représente 6.4 % contre 2.7 % de l’ensemble des indications. On décrit le défaut d’engagement et la dilatation stationnaire, la dystocie de démarrage liée ou pas à la disproportion fœto-pelvienne. Cette dernière représente 3.4 % contre 2.4 % des césariennes liées soit à une anomalie du bassin ou anomalie de la dynamique utérine et/ou d’origine fœtale (gros enfant). La suspicion de macrosomie n’est pas elle-même une indication systématique de césarienne; elle le devient quand elle est associée à un utérus cicatriciel, à un antécédent de dystocie des épaules, élongation du plexus brachial ou en présence de diabète.

D’autres facteurs médicaux moins fréquents, mais souvent considérés comme des indicateurs de risque s’accompagnent, eux aussi, de taux de césariennes particulièrement importants. C’est le cas des grossesses obtenues avec l’assistance médicale à la procréation, celle-ci engendre en plus de situations de grossesses précieuses chez des femmes d’un certain âge, un nombre assez important de grossesses multiples, où la césarienne est quasiment systématique, ce qui participe à l’augmentation du taux des césariennes. En France, parmi les femmes ayant recours à la FIV, 51 % étaient âgées de plus de 35 ans et 30 % de plus de 38 ans ^[100].

La prématurité induite a fortement augmenté ces dernières années en raison de facteurs tels que les grossesses multiples avec des présentations dystociques du premier jumeau ou l’inaptitude du praticien aux manœuvres internes. En France, ce taux est passé de 37 % en 2004 à 41,2 % en 2005 ^[109]. Ceci est lié aux avancées dans le domaine de l’obstétrique qui peuvent témoigner d’une certaine qualité de la prise en charge des patientes. L’accouchement est souvent réalisé par césarienne lorsque la poursuite de la grossesse est menaçante pour la santé de la mère ou lorsqu’il est estimé que le risque pour l’enfant né avant terme est moins grand que s’il reste in utero ^[108]. La prématurité induite contribue largement à l’augmentation de la césarienne. La pathologie cardio-vasculaire (la prééclampsie, les néphropathies et les cardiopathies) et les utérus multi cicatriciels occupent la 1^re place dans ces indications.

L’irruption du médico-légal dans notre discipline a modifié les comportements de la majorité des praticiens. Même si la pression médico-légale ressentie par les obstétriciens est supérieure à ce qui leur est effectivement reproché sur le plan juridique, on ne peut critiquer ou condamner un praticien ne voulant plus prendre aucune décision qui puisse éventuellement être contestée.

L’aspect médico-légal intervient également pour les médecins avec la crainte de poursuites de la part d’une patiente qui souhaite une césarienne que le médecin a refusée dans la mesure où aucune raison médicale ne la justifie. Si dans ce cas, l’accouchement par voie basse se complique et entraîne des complications chez le bébé, la patiente peut se retourner contre le praticien qui a refusé de pratiquer la césarienne. Ainsi les médecins peuvent être tentés dans ce cas d’envisager plus facilement une césarienne et d’y recourir.

Près de 10 % des césariennes seraient des interventions de confort ou de convenance. Ainsi selon un communiqué du CNGOF de 2008, l’évolution des pratiques médicales fondées sur le principe de précaution contribue à l’augmentation des césariennes.

Les obstétriciens seraient-ils alors influencés par la jurisprudence? En effet, le caractère grave du risque encouru est apprécié par rapport aux données acquises de la science à la date des soins et non par rapport aux données postérieures.

3.4. Pronostic materno-fœtal

Les préoccupations d’améliorer le pronostic materno-fœtal ne doivent pas faire oublier les conséquences de la césarienne pour la mère ainsi que l’impact qu’elle fait peser sur les accouchements ultérieurs. Le taux de complications postopératoire est de 7 % en Ecosse2001 ^[32], 4.4 % au Maroc en 2000 ^[30], et 7.5 % en Tunisie en 2005 ^[6].

En peropératoire les complications hémorragiques de la césarienne représentent une cause importante de morbidité et de mortalité maternelles. En France le taux en 2005 ^[6] est de 5 %, 7.3 % en Angleterre en 1997 ^[6], 3.6 % en Tunisie en 2001 ^[6] et 2.6 % au Maroc en 2007 ^[103].

L’hémorragie retrouvée dans notre étude est de 1.2 % dont les causes sont, par ordre : l’atonie utérine, les difficultés d’hystérographie, le placenta accréta, les troubles d’hémostase avec CIVD. Pour le traitement de ces complications hémorragiques, nous n’avons été contraint qu’a deux cas seulement d’hystérectomie d’hémostase, soit un taux de 0,1 % des césariennes, et ce après échec des mesures conservatrices, et deux cas de ligatures vasculaires étagées sans hystérectomie. Une transfusion sanguine a été notée dans 1,2 % des cas.

Concernant les complications ultérieures, les infections (suppurations de parois et endométrites) représentent 1.9 % en France en 2006 ^[77] et 5,1 % au Maroc en 2007 ^[103]. Dans notre étude, on observe 2.4 % de cas d’infections, et 2.4 % de complications anesthésiques, surtout à la suite de la prééclampsie, éclampsie et le HELP syndrome.

Le mode d’admission a bel et bien une influence sur la morbidité maternelle, avec 33 % pour les césariennes réalisées en urgence, 43 % pour les césariennes des parturientes évacuées, alors que moins de 23 % pour les césariennes programmées.

En analyse multivariée, l’âge de la mère ≥35 ans et le mode d’admission (urgence ou évacuation) sont associés de manière significative à la survenue de complications maternelles (risque accru de deux fois) 0R =1,62 (IC95 % 1,36 à 1, 93) et OR =2,41 (IC95 % 2,01 à 2, 89).

La présence d’antécédents médicaux d’HTA ou de diabète insulinodépendant (DID) augmente le risque de 1.4 fois, OR =1,45 (IC95 % 1,07 à 1,96).

En cas de multiparité, celle-ci est associée à un risque moindre de complication maternelle OR =0,54 (IC95 % 0,44 à 0,66).

3.4.1. La mortalité maternelle

Le taux de mortalité maternelle après césarienne n’est plus ce que » il était il y a longtemps, grâce aux progrès des techniques de réanimation, d’anesthésie, de l’antibiothérapie et de la transfusion sanguine ^[7].

La mortalité maternelle a sensiblement diminué que ce soit dans le monde (aux États-Unis, en 2000 ^[874] le taux était de 20 par 1 000 000, en Europe, le taux demeure au autour de 1 à 3 % ^[2] conséquence directe de l’amélioration de la prise en charge des grossesses pathologiques par l’évolution de l’organisation des soins qui a permis la disponibilité plus fréquente du bloc chirurgical et d’une salle de surveillance postopératoire 24h/24 et surtout la garde sur place du médecin anesthésique réanimateur). Au Maroc, on trouve un taux de 2,8 % de mortalité maternelle par césarienne en 2007 ^[103].

En Algérie, 1,04 pour mille de décès maternels dont 18.07 % ^[5-93] de décès suite à une césarienne. La mortalité maternelle par césarienne en Algérie, même si elle est moins élevée que dans les pays africains, reste beaucoup plus élevée que les pays européens.

Pendant la période 1997 – 2006, le taux de mortalité par césarienne est de 0.05 %, avec trois décès suite à un accident anesthésique là où l’anesthésie générale dominait plus avec en plus l’absence des consultations préanesthésiques et de médecins anesthésistes en permanence d’une part,  et d’autre part, ces patientes sont pour la plupart référées tardivement et dans de mauvaises conditions avec des pathologies médicales méconnues. Ces décès sont survenus au cours des césariennes pratiquées en urgence. Les caractéristiques des patientes dont le décès a été expertisé étaient à un âge moyen de 33 ans, aux antécédents médicaux méconnus et l’absence de suivi prénatal. Et seulement un seul décès pour problème d’hémorragie observé au service de l’EHU

À la lumière des résultats de notre étude et en se référant à l’analyse de la littérature internationale, on s’aperçoit que la césarienne garde incontestablement une morbidité et une mortalité maternelles bien supérieures à celles d’un accouchement par voie basse.

3.4.2. Pronostic fœtal

L’appréciation du pronostic fœtal est faite pendant le séjour postopératoire de la mère dans le service, donc durant les premiers jours de vie. La morbidité fœtale néonatale est souvent liée à l’indication même de la césarienne, surtout quand il s’agit de souffrance fœtale au cours du travail ou lorsque la femme est porteuse de pathologie pouvant avoir un retentissement fœtal.

On considère comme morbide tout nouveau-né ayant un score d’Apgar < à 7. Notre taux de morbidité s’élève à 14,6 %. On constate pendant la période (1997 – 2006) que le taux de morbidité s’élevait selon le mode d’admission des parturientes, il est de 60 % pour les évacuées, 11,9 % pour les urgences et 7,5 % pour les césariennes programmées. (X2 =1792,64; P<0.001). Par contre ,pendant la période (2008 -2011), la morbidité a baissé à 2,9 % contre 7.5 % pour les césariennes programmées et à 8.1 % contre 11.9 % pour les césariennes faites dans le cadre de l’urgence, ce qui traduit l’amélioration de la prise en charge du nouveau-né à la maternité de l’EHU. (X² =207.48; P<0.001).

Plusieurs facteurs de risques de morbidité néonatale sont fréquemment associés à la naissance par césarienne, en particulier : l’âge gestationnel OR =0,18 (IC95 % 0,07 à 0,52), l’âge de la mère OR =1,56 (IC95 % 0,49-4,92), le mode d’admission OR = 2,28 (IC95 % 0,79-6,53), les antécédents médicaux (HTA, diabète) OR =2,08 (IC95 % 0,69-6,21), l’indication de la césarienne (souffrance fœtale chronique ou aiguë), l’anesthésie générale OR 1,12 (IC95 % 0,36-3,49), la parité OR =1,96 (IC95 % 0,67-5,76) les risques infectieux. Ces facteurs contribuent aux complications néonatales plutôt que la césarienne elle-même.

3.4.3. La mortalité néonatale

La mortalité néonatale précoce est estimée selon l’OMS ^[94] à 5.7 % naissances vivantes dans les pays en voie développement contre 1.1 % dans les pays développés (0,9 % en France ^[1]). Au Maroc, la mortalité néonatale précoce a été de 45,1 pour mille ^[103].

Durant la période de 10 ans, étalée de 1997 à 2006, nous avons enregistré 50 décès en période néonatale récente soit 0,8 % des naissances vivantes. Ces derniers sont survenus dans un tableau de souffrance cérébrale, de détresse respiratoire, de malformation congénitale et d’ictère néonatal. On trouve 18.7 % de mort-nés issus de mères évacuées et 1.3 % de mères admises en urgence. (X² =1792,64; P<0.001). De 2008 à 2011, le taux de mortalité néonatale enregistré est de 0,7 % des naissances vivantes. On constate que 14,5 % des mort-nés sont issus de mères évacuées et 5 % sont des mort-nés issus de mères admises en urgences. (X² =207.48; P<0.001).

Ainsi le taux de mortalité néonatale était significativement lié aux types d’indications. Il est plus élevé dans le groupe des indications pour l’urgence (8.5 % et 5.0 %) et dans les césariennes absolues (3.9 % et3.7 %.) Ces indications traduisent la gravité de l’état maternel avec répercussion sur le fœtus. Le taux de (0,6 % et 0.7 %) enregistré dans les césariennes relatives traduit l’existence de difficultés au niveau de la prise en charge du nouveau-né.

Dans notre série, l’augmentation des actes de césarienne s’est accompagnée d’une réduction de la mortalité néonatale. Le taux de cette dernière pourrait être meilleur par la prise en charge de la grossesse. Et on conclue que la césarienne participe à la diminution de la mortalité périnatale, mais comme le définit O’Driscoll ^[1-76], c’est aussi essentiellement la qualité de la surveillance obstétricale qui permet de l’améliorer.

Tout comme la mortalité globale dans les pays développés, la mortalité des enfants nés par césarienne a considérablement décru, mais elle reste néanmoins un peu supérieure à celle des enfants nés par voies naturelles [7-8]. Encore faut-il tenir compte du fait que la césarienne sélectionne à l’évidence une population des fœtus à haut risque telle que dans la souffrance fœtale aiguë, où le pronostic fœtal dépend essentiellement de l’âge gestationnel, de l’indication de la césarienne, de la rapidité de l’exécution de l’intervention et du type d’anesthésie pratiquée.

3.5. Type d’anesthésie

La mortalité maternelle est liée de façon importante à l’anesthésie générale. En effet, aux États-Unis, le risque de décès maternel directement lié à l’anesthésie a été estimé à 4,3 par million de naissances vivantes entre 1979 et 1981, et 1,7 par million entre 1988 et 1990 ^[99]. En Tunisie, 1 % de complications anesthésiques ont été observées en 2005 ^[5-6], au Maroc le taux est de 0.04 % en 2007 ^[1-103]. En Grande-Bretagne, le risque de mortalité chez les femmes enceintes a nettement diminué depuis une vingtaine d’années. Il est admis que cette baisse de mortalité est due en grande partie au remplacement de l’anesthésie générale pour les césariennes par les techniques d’anesthésie locorégionale. En 1990, le risque est 17 fois plus important, qu’il a diminué à 6 fois plus en 1996 ^[67].

Durant notre étude, trois types d’anesthésies sont utilisés :

• L’anesthésie générale avec 60,4 % de 1997 à 2006 contre 24.8 % de 2008 à 2011

• La rachianesthésie avec 33,4 % contre 69.5 %

• La péridurale avec 2,6 % contre 1.8 %.

En comparant les deux périodes, on remarque que l’anesthésie locorégionale a supplanté l’anesthésie générale, grâce surtout à la présence permanente de l’équipe d’anesthésie réanimation, des habitudes et des compétences des médecins anesthésiques ainsi que l’amélioration de la technique. Ce type d’anesthésie a été appliqué même pour les césariennes d’urgences, ainsi qu’à l’augmentation du taux de césariennes programmées. L’anesthésie locorégionale a été utilisée dans 72,1 % des cas, et un seul cas d’hypotension artérielle maternelle a été observé. L’échec de la rachianesthésie nécessitant la conversion en anesthésie générale a été observé dans 3,7 % de cas de nos césariennes sans entraîner de conséquences morbides.

Les difficultés d’intubation ont été signalées dans un seul cas (0,07 %) parmi l’ensemble des césariennes. Les décès liés à une anesthésie locorégionale n’ont pas été observés, tandis que les décès relatifs à une anesthésie générale sont en diminution constante avec le caractère d’urgence est devenant le facteur déterminant.

En résumé, même si l’étude de l’EHU d’Oran fournit des informations précieuses spécifiques à sa région, la comparaison avec les tendances mondiales révèle des différences dans les taux de césariennes, les indications de la chirurgie, les pratiques d’anesthésie et les soins postopératoires. Ces comparaisons sont cruciales pour comprendre les pratiques régionales dans le contexte plus large des soins obstétricaux mondiaux.

4. Recommandations et suggestions

4.1. Améliorer le suivi des grossesses et l’accès aux soins

1. Assurer la formation du personnel de santé (médecins généralistes, des sages-femmes et paramédicaux) par des formations continuées.

2. La consultation prénatale doit répondre à des objectifs précis :

• dépister les grossesses à haut risque et accompagner les femmes enceintes.

• Assurer l’information des patientes : informer les femmes en âges de procréer sur les risques relatifs et permanents liés à toutes les grossesses.

1. La consultation préanesthésique détermine le choix de la technique d’anesthésie. Elle doit être obligatoire chez toutes les parturientes au troisième trimestre.

4.2. Promouvoir la qualité des soins et du système de santé

Il convient donc de mettre en place un système de régionalisation des soins en obstétrique. Cette orientation favorise le travail en réseau des soins périnatals et permet de promouvoir le transfert in utero vers les maternités de référence de niveau II ou III.

L’organisation de la prise en charge en réseau passe par plusieurs étapes :

• Mise en place progressive des réseaux de soins en périnatalité,

• faire correspondre à chaque niveau de territoire un niveau de soins et améliorer l’efficacité des réseaux de soins.

• Définir les critères d’orientation et de transfert des parturientes à travers le réseau installé (critères de transfert maternel.

Le résultat de cette organisation est voir le taux de césariennes d’urgence en baisse et de réduire ainsi le taux de la mortalité maternelle et/ou fœtale.

Conclusion

La question qui se pose :  est-ce que l’optimalisation de la santé materno-fœtale doit passer par une augmentation du taux de césariennes ou l’inverse?

Le bénéfice attendu d’une césarienne est à opposer aux risques maternels et fœtaux et l’évaluation du rapport bénéfice-risque reste très difficile à ce jour.

Tout ceci ajouté au souci constant de l’obstétricien de faire naître un enfant « indemne », tout en aménageant au mieux la santé de la mère, l’amène à être plus large sur les indications.